PATOLOGIA DA FARMACI
La patologia da farmaci è in forte aumento, ed ogni farmaco può determinare, in via potenziale, reazioni che possono essere mortali.
E’ un capitolo della patologia dermatologica estremamente vasto, basti pensare ad alcune patologie come il LUPUS ERITEMATOSO, scatenato dall’IDANTOINA, o il PEMFIGO scatenato da altri farmaci (D-PENICILLAMINA, RIFAMPICINA,FENILBUTAZONE, BETA-BLOCCANTI, CAPTOPRIL), oppure la PSORIASI che in individui predisposti può essere scatenata dai beta-bloccanti.
Alcuni farmaci determinano degli effetti secondari, obbligatori, per esempio gli ANTIMITOTICI come il METOTREXATE, che determina ALOPECIA, dose dipendente, con ricrescita dei capelli alla sospensione.
La DIMETILCLORTETRACICLINA, per esempio è un farmaco fortemente FOTOSENSIBILIZZANTE, da tenere presente in un soggetto affetto da fotodermatosi.
Patogenesi
Per quanto riguarda la patogenesi delle reazioni secondarie ai farmaci, questa non è chiara, in alcuni casi vengono presi in considerazione MECCANISMI IMMUNOLOGICI o ALLERGICO-IMMUNOLOGICI, altre volte di tipo tossico, tanto che fino a pochi anni fa si parlava di TOSSIDERMIE DA MEDICAMENTI.
Classificazione delle razioni da farmaci in relazione alla gravità
1) ERITEMA FISSO DA MEDICAMENTI 2) ERUZIONI TOSSICHE DA MEDICAMENTI - MORBILLIFORMI - SCARLATTINIFORMI - ROSEOLIFORMI (simili alla roseola sifilitica) 3) ERITEMA POLIMORFO O ERITEMA ESSUDATIVO MULTIFORME 4) SINDROME DI STEVENS JOHNSON O SINDROME MAJOR 5) SINDROME DI LYELL O SINDROME DELLE 4 S |
ERITEMA FISSO DA MEDICAMENTI
Prende questo nome perché SI LOCALIZZA SEMPRE NELLA STESSA SEDE, e si realizza in seguito all’assunzione costante di un farmaco. Sono interessati soprattutto individui affetti da cefalea o dolori reumatici che prendono di tanto in tanto un FANS, oppure Pz affetti da stitichezza che fanno uso di LASSATIVI. Sono generalmente farmaci somministrati per via orale o rettale.
Farmaci più spesso implicati
FANS |
|
LASSATIVI |
•FENOLFTALEINA (Per esempio il confetto Falqui, attualmente tolto dal commercio) |
ANTIBIOTICI |
più raramente |
L’eritema fisso compare in genere 24-48 h dall’assunzione del farmaco, ed è caratterizzato da una o più chiazze ERITEMATO-EDEMATOSE, rotondeggianti od ovalari, di colorito ROSSO VIOLACEO, molto pruriginose.
Se la somministrazione del farmaco continua, nel contesto di tale chiazza, possono comparire elementi VESCICOLOSI o addirittura BOLLOSI.
Cessata l’assunzione del farmaco, rimane una CHIAZZA PIGMENTATA (per aumento dei melanociti) di colorito brunastro, ROTONDEGGIANTE OD OVALARE.
Alla nuova somministrazione sempre nello stesso punto, si riforma la lesione ERITEMATO EDEMATOSA con eventuale VESCICOLAZIONE. Da questa forma, se il Pz non cessa l’assunzione del farmaco si può passare alle forme più gravi quali l’ERITEMA POLIMORFO.
Sedi interessate
Possono essere interessate la cute e le mucose di passaggio:
•TRONCO
•VISO
•LABBRO
•GENITALI (diagnosi differenziale con le malattie sessualmente trasmesse)
Dobbiamo tenere presente che spesso il paziente non crede che una compressa possa determinare una patologia così localizzata che magari ha da tantissimi anni, per cui è difficile convincerlo a sospendere il farmaco, per cui continuando l’assunzione aumenterà anche il numero delle chiazze.
Patogenesi
Per quanto riguarda l’eventuale patogenesi di questa forma non è nota se in questi soggetti effettuiamo dei PRICK TEST con i farmaci coinvolti, li troviamo negativi; se li effettuiamo nel contesto della chiazza risultano positivi, questo ci induce a pensare che nel contesto della chiazza possano esserci linfociti memoria.
Per cui si ipotizza che alla base di queste forme possa esserci un movimento immunologico solo in sede di lesione.
ERUZIONI TOSSICHE DA MEDICAMENTI
Sono eruzioni che interessano tutto l’ambito cutaneo, con localizzazione preferenziale al TRONCO SENZA L’INTERESSAMENTO MUCOSO.
I farmaci più spesso in causa in queste forme sono gli antibiotici:
•PENICILLINE E DERIVATI (AMPICILLINA +++)
•SULFAMIDICI (SULFAMETOSSAZOLO = BACTRIM)
L’eruzione nella tossidermia da medicamenti insorgere generalmente 48 h dopo la somministrazione del farmaco e possono essere di tipo:
MORBILLIFORME: caratterizzato da un ERITEMA MACULO-PAPULOSO del diametro di qualche mm o 1 cm, isolati o confluenti di colorito ROSSO VINOSO.
DD. MORBILLO, dove si evidenzia L’ENANTEMA DI KOPLIK (chiazze bianco azzurrognole su base eritematosa sulla mucosa geniena soprattutto in corrispondenza dei molari), MUCOSITE CATARRALE NASALE, OCULARE o FARINGOTRACHEOBRONCHIALE, sintomatologia di tipo infettivo importante.
SCARLATTINIFORME: caratterizzato da PAPULE PUNTEGGIATE, tanto vicine da apparire un tutt’uno.
DD. SCARLATTINA, che presenta febbre molto elevata (39-40°C), aspetto a fragola della lingua.
ROSEOLIFORME: caratterizzata da un ESANTEMA MACULO-PAPULOSO PALLIDO.
DD. ROSEOLA SIFILITICA
Sintomatologia
Da un punto di vista sintomatologico, questi Pz presentano FEBBRICOLA (37,2°C), ASTENIA, ARTRALGIE, sintomatologia che nelle forme esantematiche è molto più importante.
Se viene sospeso il farmaco la forma regredisce in 7-10 gg, se la somministrazione continua possiamo andare in contro ad un eritema polimorfo.
Terapia
•SOSPENDERE IL FARMACO
•SOMMINISTRARE UN ANTISTAMINICO
•MEDICAZIONE CON PASTA ALL’ACQUA: OSSIDO DI ZINCO
TALCO
ACQUA
GLICERINA
ERITEMA POLIMORFO O ERITEMA ESSUDATIVO MULTIFORME
Il secondo termine è il più corretto, infatti definisce molto bene le caratteristiche cliniche, è infatti caratterizzato da un POLIMORFISMO di tipo ERUTTIVO.
le lesioni possono infatti essere:
•ERITEMATO-EDEMATOSE (POMFOIDI)
•ERITEMATO-VESCICOLOSE (la forma più frequente)
•ERITEMATO-PAPULOSE
•ERITEMATO-SQUAMOSE
•FORME MISTE
L’eritema polimorfo è un capitolo molto vasto, le cause di tale eruzione cutanea possono essere tante.
Cause di Eritema Polimorfo
E.P. SINTOMATICO DI MALATTIE INFETTIVE (Legate alla sensibilizzazione verso il germe responsabile) |
• LUE • BRUCELLOSI • LEBBRA • TBC • LINFOGRANULOMA VENEREO |
E.P. PARANEOPLASTICO DELL’ANZIANO> 60 aa |
•NEOPLASIE SOLIDE •LINFOMI |
E.P. IDIOPATICO O IDIOSINCRASICO |
Che insorge in individui giovani(20 aa), con un’accurata anamnesi si è visto che tali soggetti soffrono si Herpes recidivante di tipo I, avvenuto 10-15 giorni prima dell’eruzione. All’istologia troviamo precipitati di IgM e C3 in sede perivasale. L’antigene in questi casi è dato dall’Ag Herpetico. Attualmente questa forma si cura con l’ACICLOVIR. |
E.P. DA FARMACI |
•ANTIBIOTICI (MACROLIDI, SULFAMIDICI, PENICILLINE) •ANTIDEPRESSIVI •ANTIEPILETTICI •FANS |
Per quanto riguarda l’eritema polimorfo da medicamenti, sono in causa sempre gli stessi farmaci, tra gli antibiotici anche i macrolidi, sono frequentemente responsabili di forme del genere.
Clinica
Il termine di ERITEMA ESSUDATIVO MULTIFORME, con cui viene anche designata questa forma, definisce bene i caratteri clini della malattia, infatti è costituito dalla presenza, contemporaneamente di diverse lesioni:
•ERITEMATOSE
•VESCICO-BOLLOSE
•ERITEMATO-PAPULOSE
•ERITEMATO-SQUAMOSE
•ERITEMATO-POMFOIDI
Anche se la FORMA PIÙ TIPICA è quella VESCICOLOSA.
Non si può parlare di eritema polimorfo se manca L’INTERESSAMENTO MUCOSO che È COSTANTE, e solitamente PRECEDE LE LESIONI CUTANEE.
Le sedi più interessate, nella fase iniziale sono:
•SUPERFICIE ESTENSORIA DEGLI ARTI
•DORSO DELLE MANI
•VISO (REGIONE PERIORIFIZIALE)
•CAVO ORALE
•LABBRA
•GENITALI
Se la forma poi va avanti è tipico l’interessamento
•PALMARE, caratterizzato dalla presenza di ELEMENTI A COCCARDA, che tendono a risolvere al centro e a proseguire alla periferia.
In pratica si formano ELEMENTI ERITEMATO-VESCICOLOSI, che si organizzano a formare una CHIAZZA che tende a RISOLVERE E A DEPRIMERSI AL CENTRO, mentre alla PERIFERIA compaiono elementi ERITEMATO-VESCICOLOSI descrivendo cerchi concentrici. Andando avanti la FORMA TENDE A PIGMENTARE, elemento tipico delle reazioni da farmaci. Anche sulla cute del tronco le lesioni possono assumere ASPETTO FIGURATO, con tendenza alla pigmentazione centrale, di colorito VIOLACEO, ed eventuale formazione di elementi a coccarda.
Altre volte a carico della cute possono evidenziarsi lesioni VESCICO-BOLLOSE a disposizione ERPETIFORME, ed allora si pone la DD. con la dermatite erpetiforme di DUHRING.
Certe volte l’eruzione può diventare di tipo BOLLOSO, esistono malattie con interessamento plantare che devono essere poste in DD. e sono L’EPIDERMOLISI BOLLOSA ACQUISITA di origine traumatica, tipica dei giovani sportivi, e LA BULLOSIS DIABETICA, anch’essa traumatica, legata alla neuropatia tipica di questi individui.
A carico delle LABBRA si formano VESCICO-BOLLE, che si ROMPONO, permangono delle ABRASIONI, che si ricoprono di CROSTE SIERO EMATICHE.
L’interessamento mucoso è di estrema importanza, infatti tanto maggiore è, tanto più la forma è grave.
Quando vi è anche l’interessamento del naso, dei genitali, delle congiuntive, passiamo allo STEVEN JOHNSON.
Da un punto di vista sintomatologico il Pz presenta:
•ASTENIA
•MALESSERE GENERALE
•FEBBRE 37,5°C
•ARTRALGIE
Terapia
Quando la forma è lieve sono sufficienti gli ANTISTAMINICI, quando siamo in una fase più avanzata è necessario aggiungere un po’ di CORTISONICO.
ECTODERMATOSI PLURIORIFIZIALE DI FLESSINGER-RUNDU O SINDROME DI STEVEN-JOHNSON
Non è altro che una FORMA GRAVE DI POLIMORFO, che quando non riconosciuta porta a morte il paziente.
In passato il farmaco maggiormente responsabile di questa forma era la PENICILLINA.
La malattia insorge come una POLIMUCOSITE, quindi L’INTERESSAMENTO MUCOSO PRECEDE L’INTERESSAMENTO CUTANEO.
Insorgono elementi VESCICOLOSI, al CAVO ORALE, e in REGIONE PERIORIFIZIALE, che si rompono e si ricoprono di croste siero-ematiche. Segue l’interessamento di tutte le mucose:
•GENITALE
•ESOFAGEA, con disfagia, difficoltà nell’alimentazione
•INTESTINALE
vi può essere l’interessamento
•RENALE, con gravi quadri di IRA
•EPATICHE
Il Pz presenta ASTENIA ED ANORRESSIA MARCATE, FEBBRE SUI 40°C, OBNUBILAZIONE.
Quando viene interessata la cute il Pz assume l’aspetto di un GRANDE USTIONATO, con perdita di liquidi, elettroliti, proteine, in un quadro di INSUFFICIENZA CUTANEA.
Sono forme da tenere sempre presente, perché spesso si tratta di Pz che prendono medicine perché influenzati, il medico, al peggiorare della sintomatologia generale cambia antibiotico o antiinfiammatorio ed il paziente se ne va all’altro mondo.
DD. ECZEMA ERPETICUM, in Pz affetti da DERMATITE ATOPICA, un’infezione da Herpes virus di tipo 1 provoca una ERUZIONE VESCICO-PUSTOLOSA, accompagnata da
febbre elevata. In questo caso è necessario somministrare ACICLOVIR e un ANTIBIOTICO per la sovrapposizione batterica costante.
Terapia
La prognosi di queste forme, in passato estremamente infausta, è nettamente cambiata con il cortisone.
•SOSPENSIONE DEL FARMACO
•CORTISONE ad alte dosi 1-1,5 mg/Kg/die
•COPERTURA ANTIBIOTICA (ERITROMICINA)
•VITAMINA C 2 gr
•INFUSIONE DI LIQUIDI ED ELETTROLITI
SINDROME DI LYELL O SINDROME COMBUSTIFORME O SINDROME DELLE 4 S
Per questa forma si è fatto un po’ di pasticcio in realtà esistono 2 forme di Lyell:
LYELL STAFILOCOCCICO O SINDROME DELLE 4 S (STAFILOCOCCO-SCALDED-SKIN-SYNDROM) O SINDROME DI RITTER VON RITTER SHAIN |
PIODERMITE, determinata dallo stafilococco aureo gruppo fagico 2 tipo 71 che produce un enzima particolare l’ESFOLIATINA, che provoca dei grossi scollamenti a livello subcorneo con un infiltrato di neutrofili |
LYELL DA MEDICAMENTI |
Qui la bolla è dermo-epidermica, e si realizza per una NECROLISI EPIDERMICA TOSSICA, la necrolisi è un processo istologico per cui a livello basale c’è una necrosi imponente dei cheratinociti basali, e si viene a creare un distacco dermo-epidermico senza infiltrato flogistico. |
Le manifestazioni cliniche delle due malattie sono praticamente uguali, la forma da stafilococchi insorge più spesso nei bambini, ed inizialmente interessa le parti alte del TRONCO e il VISO, inizia con chiazze ERITEMATOSE su cui poi compaiono delle BOLLE MOLTO SUPERFICIALI a tetto molto fragile che immediatamente si rompono e residuano ampi SCOLLAMENTI.
Si ha un fenomeno di ACANTOLISI SECONDARIA, per distinguerla da quella vera nel pemfigo, determinata DALL’ESFOLIATINA prodotta dallo stafilococco, che determina una DESMOLISI CHIMICA con rottura dei desmosomi.
L’esfoliatina determina la sua azione a distanza con interessamento di tutto l’ambito cutaneo, senza l’interessamento mucoso, e questo è estremamente importante perché nel Lyell da medicamenti, l’interessamento mucoso è costante.
A differenza dello STEVEN JOHNSON, dove si ha inizialmente l’interessamento mucoso e poi quello cutaneo, qui prima viene interessata la cute ed in seguito le mucose.
Il paziente, nel LYELL da medicamenti, ha FEBBRE ELEVATA, astenia marcata, ed in pochi giorni subentra uno stato soporoso di tipo COMATOSO, cosa che non succede così velocemente nella forma da stafilococchi.
Nel LYELL DA FARMACI la cute si raggrinza e basta un piccolo sfregamento che si realizza un distacco dermo-epidermico, questo perché anche nelle zone non ancora interessate si realizza il processo tossico: SEGNO DI NIKOLSKY che impone di tenere questi Pz nudi a letto.
Terapia delle forme da farmaci:
•SOSPENSIONE DEL FARMACO
•CORTISONE ad alte dosi 1-1,5 mg/Kg/die
•COPERTURA ANTIBIOTICA (ERITROMICINA)
•VITAMINA C 2 gr
•INFUSIONE DI LIQUIDI ED ELETTROLITI
•POLVERI INERTI
Terapia delle forme stafilococciche:
•INFUSIONE DI LIQUIDI ED ELETTROLITI
•COPERTURA ANTIBIOTICA IN ATTESA DI ANTIBIOGRAMMA, SEGUITO DA ANTIBIOTICOTERAPIA SPECIFICA
•ANTISTAMINICI
•INFUSIONE DI LIQUIDI, PLASMA ED ELETTROLITI
•POLVERI ANTIBIOTICHE (90% TALCO- 10% ANTIBIOTICO IN POLVERE)
Dr.ssa Sonia Devillanova
CORSI E CONGRESSI